Waar moet een goede rapportage in de zorg aan voldoen? 10 belangrijke eisen
Rapportages zijn onmisbaar bij de werkzaamheden van iedere zorgprofessional. Je schrijft op wat je observeert of signaleert bij de cliënt. Daarbij noteer je hoe de zorg rondom de cliënt verloopt. De rapportage focust zich ook op het bereiken van de afgesproken doelen.
Ga snel naar:
- 10 belangrijke eisen
- Zo schrijf je de ideale rapportage
- 2 tips voor een goede rapportage
Gestructureerde en duidelijke rapportages schrijven is een onderdeel van Methodisch Werken. Wil jij je vaardigheden op dit gebied verbeteren? Volg dan onze training Methodisch Werken.
Rapportages helpen zorgverleners om belangrijke informatie te delen en zorgvuldige beslissingen te nemen. Zo krijgt de cliënt de juiste zorg. Maar wat zijn nu de eisen waaraan een rapportage moet voldoen?
1. Rapporteer respectvol
Bedenk dat een cliënt altijd zijn eigen rapportage mag lezen. Ook naasten van de cliënt hebben toegang tot de rapportage. Houd daarmee rekening als je iets noteert. Je wilt namelijk niet de cliënt of de naasten in een slecht daglicht zetten. Door met respect over de cliënt en zijn of haar naasten te schrijven, voelen zij zich gehoord en gerespecteerd.
Zo moet het niet: ‘De dochter van mevrouw is nou al voor de vierde keer haar afspraak vergeten. Dat is heel irritant.’
Doe het op deze manier: ‘De dochter van mevrouw is de afspraak vergeten. Omdat zij vaker afspraken vergeet, zal ik contact met haar opnemen.’
2. Formuleer eenduidig
Vermijd woorden als ‘steeds’, ‘erg’, ‘vaak’, ‘nogal wat’, ‘tamelijk’, ‘voortdurend’ en ‘behoorlijk’. Deze woorden maken de rapportage onduidelijk omdat ze voor iedereen wat anders betekenen. Voor de een betekent ‘steeds’ vier keer per dag, voor de ander de hele dag. Wat je noteert, moet voor iedereen hetzelfde betekenen.
Zo moet het niet: ‘Mevrouw moest vandaag vaak naar het toilet.
Doe het op deze manier: ‘Mevrouw moest vandaag vijf keer naar het toilet (normaal gaat zij twee keer per dag).’
3. Vermijd etikettering
Labels of stigma’s creëren negatieve stereotypen of vooroordelen over cliënten. Een zin als ‘mevrouw is dement/depressief’ levert het gevaar dat anderen haar niet meer als een persoon zien maar als een ‘demente’. Zeg daarom ‘mevrouw heeft dementie’. Door dit te doen, help je bij het bevorderen van gelijkheid in de zorg.
4. Houd de rapportage overzichtelijk en beknopt
Er is soms weinig tijd om het rapport goed te lezen. Het is dan belangrijk dat je informatie leesbaar en overzichtelijk opschrijft. Noteer niet meer dan nodig is. Lange zinnen maken een tekst vaak ook onduidelijk. Maak daarom zinnen korter.
Zo moet het niet: ‘Mevrouw oefent het lopen met de fysio door rondjes om het wooncomplex te lopen. Bij slecht weer lopen ze rondjes in de gang of in het gezondheidscentrum.’
Doe het op deze manier: ‘Mevrouw oefent het lopen met fysiotherapeut Jellesma.’
5. Schrijf alleen relevante zaken op
Informatie is alleen van belang als die betrekking heeft op de gemaakte afspraken met de cliënt en op de afgesproken doelen. Vaak kun je de rapportage korter maken door bepaalde vermeldingen weg te laten. De zin ‘cliënt heeft goed gegeten’ is onnodig als de cliënt gebruikelijk goed eet. Het is relevanter om te vermelden wanneer de cliënt niet goed heeft gegeten.
6. Rapporteer op tijd
‘Ik rapporteer morgen wel’. Denk jij dit weleens? Zorg dat je niet te laat rapporteert! Na een bepaalde gebeurtenis of bezoek aan een cliënt zit het contactmoment nog goed in je geheugen. De informatie in een rapportage moet volledig zijn en de meest recente informatie bevatten. Rapporteer daarom binnen 24 uur na het contactmoment met de cliënt.
7. Schrijf begrijpelijk
Rapporteren kost tijd en afkortingen besparen tijd, maar lang niet altijd kent iedereen de gehanteerde afkortingen. Dit geldt zeker voor de cliënt en zijn naasten. Gebruik daarom zo weinig mogelijk afkortingen. Maak ook geen gebruik van moeilijke woorden of vakjargon. Heb je geen andere keus dan de ingewikkelde termen te gebruiken? Leg ze dan uit.
8. Noem collega’s bij hun volledige naam en functie
Zo moet het niet: ‘De arts zal hier vanmiddag naar kijken.’
Doe het op deze manier: ‘Huisarts Willemsen zal hier vanmiddag naar kijken en indien nodig contact opnemen met dokter De Winter (cardioloog ziekenhuis).’
9. Correct Nederlands en taalgebruik
Jouw rapportage zal waarschijnlijk door meerdere personen gelezen worden. Het is belangrijk dat iedereen begrijpt wat jij op papier hebt gezet. Schrijf daarom correct Nederlands. Dat wil zeggen, goede en begrijpelijke zinnen en neutrale, nette bewoordingen.
10. Schrijf zo objectief mogelijk
Laat je persoonlijke mening achterwege en geef alleen feitelijke informatie. Wil je toch je mening kwijt in de rapportage? Vermeld dan duidelijk dat het om jouw eigen opvatting gaat! Trek ook zeker geen conclusies en stel geen diagnose als je daartoe niet bevoegd bent.
Zo moet het niet: ‘Mevrouw gaat te weinig naar haar familie toe.’
Doe het op deze manier: ‘Mevrouw gaat één keer per maand bij haar familie op bezoek.’
Zo schrijf je de ideale rapportage
Vind je dat het schrijven van rapportages veel tijd en moeite kost? Probeer dan eens te rapporteren volgens de SOAP-methode. De SOAP-methode helpt jou en je collega’s met gestructureerd rapporteren. Handig, vooral in complexe situaties. Deze methode helpt ook achterliggende problemen beter te signaleren.
2 tips voor een goede rapportages
Naast eisen hebben we ook nog deze twee tips voor jou om het beste uit je rapportage te halen.
- Houd pen en papier bij de hand. Noteer dingen tijdens contactmomenten zodat je niet alles hoeft te onthouden.
- Bespreek de rapportages met je collega’s. Vinden zij de manier waarop het nu gaat prima? Hebben ze nog verbeterpunten voor de rapportage?
Gestructureerde en duidelijke rapportages schrijven is een onderdeel van Methodisch Werken. Wil jij je vaardigheden op dit gebied verbeteren? Volg dan onzetraining Methodisch Werken.
